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结肠憩室病有哪些表现及如何诊断?
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  (一)结肠憩室病

  1.无症状憩室 80%~85%的憩室病无任何症状,约55%的右半结肠憩室病人无症状,即使有轻微症状亦很少就医。常见腹部症状是左髂窝或下腹部间歇性疼痛、腹胀、排便不规则、黏液便、里急后重、体重减轻和食欲减退等,贫血并不常见。这些症状亦可能是同时存在的肠激惹综合征引起的。进行性的大便习惯改变、便血、腹痛伴有腹泻、食欲减退、消瘦和贫血是结直肠癌的表现,仅从病史不易与憩室病鉴别,可疑病例应行钡灌肠和肠镜检查,部分病人可能合并有裂孔疝和胆囊结石。体检通常无阳性发现,直肠指检正常。电子结肠镜可清楚发现单纯结肠憩室。

  (二)急性憩室炎

  急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛,可呈刺痛、钝痛和绞痛,大多疼痛部位在左下腹,偶尔位于耻骨上、右下腹、或整个下腹部。病员常有便秘或排便频数,或同一病员二者兼有,排气后可使疼痛缓解。炎症邻接膀胱可产生尿频、尿急。根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐。体检时有低热,轻度腹胀,左下腹触痛,以及左下腹或盆腔肿块,粪便中有隐血,少数粪便中肉眼有血,但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者,此外,还有轻至中度白细胞增高。

  急性憩室炎是结肠憩室病中最常见的并发症,据Rodkey和Welch报道美国麻省总医院收治的结肠憩室病病例中43%为急性憩室炎和局部感染。急性憩室炎可发生在结肠的任何部位,包括直肠。在西方国家中,乙状结肠是最常见的部位,而在日本和中国,则以右侧结肠较为常见。在已知有憩室病的患者中,约有10%~25%的患者至少有一次急性憩室炎的发作。虽然憩室炎时发生大量直肠出血是罕见的,但急性憩室炎时30%~40%患者的最初的陕西省术是粪便隐血阳性。约有10%~25%患者虽经治疗48h仍无改善或更趋恶化需急症手术处理。约有70%进行急症手术的病员其最初的表现都十分危重。免疫有损害的病员对内科治疗的反应是不佳的。Perkins等报道这类病员用禁食、补液、抗生素等治疗,100%失败,而进行手术则有较高的病废率和死亡率。因此,大多数移植中心推荐已证实憩室炎者在移植前作一选择性结肠切除术。急性憩室炎在<40%的病员中是不多见的,而且其临床过程也多凶险。Freishlay等报道报道77%40岁以下的病员在其第一次发作时就需手术治疗,而且这些病员常表现为严重的并发症如游离穿孔。右侧结肠的憩室可能是全结肠憩室发展过程中的一部分,是涉及右侧结肠少数憩室的一个孤立的过程,或者更常见的是一个孤立的单个真正的憩室。在中午病员中右侧憩室炎往往酷似急性阑尾炎。

  (三)急性憩室炎并发脓肿

  急性憩室炎最常见的并发症是发生脓肿或蜂窝组织炎,可以位于肠系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或阴囊。常在腹部或盆腔一直肠指检时可扪及一具触痛的肿块,在憩室引起的脓肿还伴有不同程度脓毒症的征象。

  (四)急性憩室炎并发弥漫性腹膜炎

  当一个局限的脓肿破裂或憩室游离穿孔入腹腔后,可造成化脓性或粪性腹膜炎。大多数这类病员表现为急腹症和不同程度的脓毒性休克。据报道,化脓性腹膜炎的死亡率为6%,而粪性腹膜炎的死亡率则高达35%。

  (五)急性憩室炎伴瘘管形成

  在所有急性憩室炎的病员中约有2%发生瘘管,但在最终为憩室病进行手术的病员中则有20%存在瘘管。内瘘可能来自相邻器官与病变炎症结肠和邻接的肠系膜粘着,可有或无脓肿存在。随着炎症过程的恶化,憩室的脓肿自行减压,溃破至粘着的空腔脏器,从而形成瘘管。由于脓肿得到了有效的引流,这一结果常可免除急症手术。约有8%患者将发生多发性瘘管,男性比女性更多出现多发性瘘管,推测是由于女性子宫成为隔开乙状结肠与其他空腔脏器的屏障,大多数发生憩室性结肠膀胱瘘或结肠阴道瘘的病员先前曾作子宫切除术。憩室炎引起的瘘管可侵犯许多器官,大多数结肠皮肤瘘——外瘘的病员多发生在为憩室病作肠切除后出现吻合口并发症——吻合口漏所致。

  (六)急性憩室炎并发肠梗阻

  国外在大肠梗阻中由憩室病引起者约占10%,国内憩室病引起完全性结肠梗阻者不多见,但由于水肿、痉挛和憩室炎的炎症变化所致的部分梗阻则是常见的。

  憩室出血 结肠憩室出血多为隐匿性,发生的部位是靠近穿经肠壁的血管处,血管破坏引起便血。以往认为出血是由急性憩室炎引起的,但近来发现事实并非如此,憩室病可并发大出血,而不一定是憩室炎并发大出血。大量出血可以出现低血容量休克和循环衰竭的表现。多数病人是小量出血,可自行停止。Wagner等报道18例病人仅有1例出现肠道出血。Magness等报道35例右半结肠憩室病人有4例发生肠道大出血,日本右半结肠憩室出血发生率约1%。

  急性憩室炎的诊断主要靠临床表现。当老年人出现类似阑尾炎的症状和体征时,而部位在下腹近耻骨上或偏左;中下腹部有原因不明的炎性肿块;或疑有下腹脏器穿孔等急性腹膜炎等情况时,在鉴别诊断中应考虑结肠憩室炎。如以往有结肠憩室病史,则对诊断很有帮助。

  憩室并发出血的诊断主要依靠内镜、血管造影和核素扫描。选择时要依据出血的程度。少量间歇性出血可行内镜检查,大量出血影响内镜视野,可行血管造影或核素显像。准确定位后依病情可行局部结肠切除,可大大减少由于再出血手术行结肠次全切除的损伤。


编辑:王新会 来源:中国名医推荐网 发布时间:2009年12月19日

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